神经源性膀胱患者上/下尿路功能障碍的全面分类标准

在当今科技状态下，神经源性膀胱尚不能完全治愈，治疗目标包括保护上尿路功能、恢复下尿路功能、改善尿失禁。其中，首要目标是保护肾功能，使患者能够长期生存；次要目标是提高患者生命质量。研究证实脊髓损伤患者的首要致死原因是肾衰竭, 因此保护上尿路功能至关重要。鉴于此，有必要制定出一种包含上尿路及下尿路的神经源性膀胱患者尿路功能障碍分类标准。xjs宋宝林医生

在此类患者的病理生理演变过程中，人们往往重视下尿路功能障碍而忽略上尿路状态。逼尿肌过度活动 (detrusor overactivity，DO)、逼尿肌·括约肌协同失调、膀胱顺应性降低等因素均可导致膀胱内压升高，产生肾积水、输尿管迂曲扩张，也可破坏抗反流机制，导致新发的膀胱输尿管反流 (vesicoureteralreflux，VUR)。xjs宋宝林医生

膀胱高压、慢性感染等因素可导致逼尿肌纤维化、膀胱壁增厚，发生膀胱壁段输尿管狭窄梗阻，进而导致输尿管迂曲扩张和肾积水。另外，DO 或括约肌功能不全可导致尿失禁，加重泌尿系感染。上尿路积水扩张、VUR、慢性感染等因素可逐渐导致肾实质丢失、肾瘢痕化，最终发展为肾衰竭，这对于神经源性膀胱患者来说是一灾难性转归，应该尽量避免。xjs宋宝林医生

神经源性膀胱治疗的原则包括：①确保储尿期和排尿期逼尿肌压力均保持在低压安全范围内，这将明显降低泌尿系统并发症的致死率。②尽可能减轻尿失禁。尿失禁直接关乎患者生命质量，影响患者回归社会，是治疗决策中必须考虑的一个重要因素。③神经源性膀胱的病理生理状态随病程延续而不断变化，因此需定期及时随访、尤其是对上尿路功能的随访应伴随患者终身。xjs宋宝林医生

科学、客观、全面评估上 / 下尿路功能（特别是上尿路功能）是治疗决策、实施及疗效随访的前提，临床实践中亟需一种全面的分类标准。理想的神经源性膀胱分类标准应：①以尿动力学结果作为分类基础；②反映临床症状；③反映相应的神经系统病变；④全面反映下尿路及上尿路的功能状态。目前尚缺乏非常理想的分类方法。xjs宋宝林医生

欧洲泌尿外科学会和国际尿控协会基于尿动力学结果，将下尿路功能障碍按储尿期和排尿期进行分类，较好反映了膀胱和尿道的功能状态及临床症状，但没有反映上尿路状态及相应的神经系统病变。笔者在此基础之上，提出了一种涵盖上／下尿路功能状态的分类方法（表 1），对肾盂、输尿管积水扩张提出了分度标准，弥补了部分空缺，但仍然缺乏对相应神经系统病变的描述。xjs宋宝林医生

此分类方法可为评估、描述、记录上 / 下尿路的病理生理变化以及制定治疗和随访方案提供全面、客观和科学的基础，具有推广潜力。xjs宋宝林医生

表 1 中 VUR 分级沿用已被广泛接受的国际反流研究小组标准。然而对上尿路扩张 (upper uri-nary tract dilation，UUTD) 程度的判断并无统一标准，目前使用胎儿泌尿协会的超声分度系统来对肾积水进行分度，但该分度系统存在主观抽象的缺点，且仅包括肾积水、而无输尿管迂曲扩张。笔者基于磁共振尿路成像 (magnetic resonance urography，MRU) 提出一种新的 UUTD 分度标准（表 1）。xjs宋宝林医生

0 度：MRU 示中央肾复合体（即集合系统）无分离，输尿管无扩张（图 1A）；1 度：MRU 示中央肾复合体轻度分离，输尿管轻度扩张（直径 <7 mm）（图 1B）；2 度：MRU 示肾盂进一步扩张，少数肾盏呈可视化，输尿管扩张（直径 <10 mm）（图 1C）；3 度：MRU 示肾盂扩张，液体充满全部肾盏，覆盏肾实质变薄（肾实质估计丢失 < 50%），输尿管迂曲、直径 <15 mm（图 1D）；4 度：MRU 示肾盂重度扩张，液体充满全部肾盏，覆盏肾实质变薄 ( 肾实质估计丢失≥ 50%)，输尿管严重迂曲、直径≥15 mm（图 1E）。xjs宋宝林医生

逼尿肌纤维化、膀胱壁增厚常导致壁段输尿管狭窄及梗阻（图 2），这是产生肾积水和输尿管迂曲扩张的重要因素，可导致慢性肾衰竭。但此改变常被临床医生忽略，且不能通过留置尿管来解除，必须行膀胱扩大及输尿管膀胱再植术（图 2）。表 l 中逼尿肌漏尿点压力若高于 40 cmH20(1 cmH20= 0.098 kPa)xjs宋宝林医生

A．0 度，中央肾复合体（即集合系统）无分离、输尿管无扩张；B．1 度（左侧），中央肾复合体轻度分离、输尿管轻度扩张（直径 <7 mm）；C．2 度（左侧），肾盂进一步扩张，少数肾盏呈可视化，输尿管扩张（直径 <lO mm）；D．3 度（左侧），肾盂扩张，液体充满全部肾盏，覆盏肾实质变薄（肾实质估计丢失 <50%），输尿管迂曲、直径 <15 mm；E．4 度（左侧），肾盂重度扩张，液体充满全部肾盏，覆盏肾实质变薄（肾实质估计丢失≥50%），输尿管严重迂曲、直径≥15 mm 则被视为上尿路损毁的危险信号，低于此压力的膀胱容量被定义为安全膀胱容量，这些指标为保护上尿路功能提供了客观依据。xjs宋宝林医生

表 1 中分肾功能由核素肾图获得的肾小球滤过率评价，总肾功能通过血肌酐水平进行判断。通过对总肾功能和分肾功能的评估，可以明确患者的肾功能状态，为进一步治疗提供客观依据。既往理论认为肠道膀胱扩大术适应证仅局限于肾功能不全代偿期，笔者应用表 1 进行长期随访，证实部分处于失代偿期的患者术后也可获得很好的结果。表 1 可用于全面客观评估各种治疗对患者上尿路功能的保护效果（图 2）、并指导患者定期随访，以免遗漏项目。xjs宋宝林医生

总之，新提出的神经源性膀胱患者全尿路功能障碍分类方法具有以下临床价值：①明确下尿路及上尿路的病理生理改变与状态；②为治疗方案的制定和实施、疗效评估、预后判断提供客观依据；③为全面长期随访提供指导。此方法也可为非神经源性下尿路功能障碍患者提供分类参考。xjs宋宝林医生

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图 2 1 例神经源性膀胱患者乙状结肠膀胱扩大及左侧输尿管再植术手术前后磁共振尿路成像 (MRU) 对比xjs宋宝林医生

A．术前 MRU，左侧膀胱壁段输尿管狭窄梗阻（箭头），左侧输尿管迂曲扩张，左侧上尿路扩张为 3 度，左肾肾小球滤过率 (CFR) 为 49 ml/min；B．术后 3 个月复查 MRU，左侧上尿路扩张改善为 0 度、膀胱壁段输尿管梗阻消失，左肾 GFR 为 60 ml/minxjs宋宝林医生

本文摘自《中华泌尿外科杂志》2015 年 2 月第 36 卷第 2 期xjs宋宝林医生

作者：廖利民xjs宋宝林医生