泌尿外科一些常见有用的精华知识

Lps宋宝林医生

【1】 TURP术中如何评估出血量
开放手术：浸湿纱布的数量
TURP:失血量（ml）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液的量（L）/术前血红蛋白浓度×1000
【2】泌尿外科解除梗阻常用应急方式：
两管两造瘘 两管（尿管 输尿管支架管） 两造瘘（膀胱造瘘 肾造瘘）
【3】紫色尿袋综合征
紫色尿袋综合征（Purple urine bag syndrome）比较少见，主要表现是长期留置尿管后尿管、尿袋出现色素沉淀。颜色可以从淡紫色到深紫色。紫色褪色后可为蓝色。这些尿色产生原因主要是肠源性吲哚代谢终产物靛蓝（indigo）和靛玉红（indirubin）的色素所致。
【4】Fourier's坏疽
一种筋膜感染性急诊，表现为外阴、肛周区和生殖器突然发生的坏死，伴有恶臭，预后不良。
【5】留置双J管的三个作用
（一般在膀胱镜下导丝引导下留置，复杂输尿管（肿瘤，手术，炎症重等采用输尿管镜留）
A、扩张输尿管
B、立即解除梗阻 （上尿路结石梗阻包括UPJ)
C、控制感染 (解除梗阻，充分引流利于控制进一步控制，保护肾功）
【6】PCNL中PCN的地位
俗话说：开放手术中良好的显露是手术成功一半的体现，那么良好的肾穿刺通道的建立往往是PCNL手术成功的一半的体现
【7】结石梗阻重度积水性脓肾首选穿刺造瘘的三个原因
第一可以观察引流量评估患肾分泌功能；
第二即便以后切除，肾穿刺后肾脏萎缩降低肾切除手术难度；
第三如果是脓肾，穿刺有利于控制感染降低治疗风险
【8】盆腔的腹腔镜下解剖及应用
盆腔一般被分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。
膀胱、尿道和阴道前壁叫前盆腔，子宫活阴道顶端叫中盆腔，阴道后壁直肠叫后盆腔。
目前，腹腔镜下盆底重建术主要用于中盆腔缺陷，即子宫脱垂或切除子宫后的阴道断端脱垂。
【9】尿道损伤治疗原则：
1、抗休克，2、抗感染，3、恢复尿道的连续性，4、尿流改道，5、充分引流。
【10】困难导尿的三种解决方案
1 带内芯（钢丝，骨科钢丝，气管插管内芯）的尿道（军刀） 2 中空金属尿道管（前端打磨出孔）配合超滑导丝
3 膀胱镜/输尿管镜直视下进入膀胱留置导丝引导导尿
【11】关于假道与真道的判断
前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的后方对侧
【12】URL少见情况之一
腰硬联合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬联合麻醉后头痛—脑脊液外渗，每日补液3000ml后三天明显缓解，拔尿管将双j管带出尿道形成假性尿失禁）
【13】泌尿系统感染抗生素药物选择（在没有药敏的前提下—经验是大肠埃希菌最常见）
泌尿系感染以阴性菌居多，首选喹诺酮类，其次是II代以上的头孢菌素！
【14】阴茎癌手术方式选择
阴茎全切（切除阴茎海绵体至阴茎脚，为不影响排尿行尿道海绵体移位至阴囊的后方，术中行腹股沟淋巴结活检，阳性（+）行腹股沟淋巴结清扫术，阳性（—）则不行淋巴结清扫术。
【15】孕妇输尿管结石肾绞痛处理
（3个月后可留置双J管），28周前可以留置D-J管，28周后行穿刺造瘘术，黄体酮可以使用10-20mg 1周
【16】感染性结石特点
感染性结石一般比较容易击碎
【17】泌尿系统结石至感染性休克常见原因
高危因素 1 女性 2感染性结石（结石松散） 3 行ESWL治疗后急性石街形成导致完全梗阻
处理原则：尽快缓解梗阻 解除梗阻第一 处理结石第二/II期处理
【18】蛋白质对肾脏危害的形象比喻
大量红细胞破坏，出现较多蛋白，首先对于滤过膜的损害，现在只记得以前老师说蛋白对于滤过膜就好像针头对于白纸，每滤过一次就好像针扎一次；对于肾小管的损害，滤过的蛋白，在一定范围内会被肾小管重吸收，重吸收的蛋白造成肾小管玻璃样变
【19】膀胱造瘘，长期留置导尿抗生素使用指针问题
关键问题：多饮水（尿液自净）、定期换管（可更换三腔尿管）和保证引流通畅是关键！
抗生素使用：不推荐，出现以下情况可根据药敏实验使用：
若发生尿液混浊或是帮有絮状沉淀时，复查尿常规后决定口服经验用药抗生素。最好行尿培养使用敏感抗生素，降低细菌耐药性，预防多重耐药菌出现.
膀胱冲洗：不推荐 理由：膀胱冲洗破坏了膀胱造瘘的封闭性，会增加感染的风险。
但临床上住院患者膀胱间断冲洗似乎效果还不错。
【20】膀胱肿瘤等离子电切术中尖部穿孔，术后化疗药物灌注的问题。
膀胱左侧壁肿瘤伴尖部卫星灶，处理尖部肿瘤，虽然感觉切得不深还是穿孔了，估计是膀胱充盈，壁薄，而且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，所以致穿孔；
问题1 灌洗液外渗的问题：
腹膜外脂肪可吸收外渗液，只要导尿管引流没有持续大量出血，留置尿管一周可愈合+低压、小流量生理盐水冲洗膀胱，可防止尿管血块堵塞。
问题2 术后6小时可否灌注化疗药物及化疗药物选择
即刻灌注派—担心穿孔出肿瘤种植，灌注后配合较长时间的留置尿管—理由：种植壁穿孔麻烦，化疗药影响膀胱穿孔愈合无证据。
延期灌注派（术后10天）—主要是担心化疗药物副作用、影响膀胱穿孔愈合，
灌注药物对灌注时间的影响：吉西他滨，推荐剂量是1000mg膀胱灌注，而静脉用药是1000mg/m2，即便全部吸收入血，也在安全范围内用药。但丝裂霉素、比柔及表柔（表柔比星会导致创面肉芽增生，不利于创面愈合）等药物可就不同，膀胱灌注推荐剂量与静脉用药相差好多倍，即可用药应慎重
问题3 电切技术问题
穿孔往往与闭孔神经反射有关：避免方法 激光+全麻 设备因素：等离子电切穿孔风险可能要大一点的，以前的等离子电切环有自动“打滑”的保护功能，一不小心就切深了，就算现在的改进过的等离子电切设备薄切功能也总感觉不及普通电切环。
【21】急性尿潴留困难导尿心得（左手是关键）
老年男性导尿（特别急性尿潴留时）导尿是一个尽量降低外括约肌张力的系统操作，管子头端一旦通过了尿道膜部，操作就完成了一多半。各种措施包括导尿前排空直肠、导尿时患者自选一个相对舒适的体位、局麻药物通过外括约肌近端、尿管粗细硬度适宜、润滑充分等，尽量避免因机械刺激而加重后尿道痉挛。

bph尿潴留，F18 Foley管最好，润滑后置入约10cm，予2％利多注入，数分钟后润滑再插，左手提拉力量稳定、适度。 打水囊前，2个必须条件：1.插到底，2.有尿出。初次失败可选考虑：重新使用利多＋膀胱镜油注入润滑一次，再插管要注意左手在右手插管遇到阻力后、继续前进1－2cm时，固定尿道内导管阻止其回弹，第三次失败需要选用下属方案之一
1.膀胱造瘘 简单好用。
2.尿道膀胱镜 把尿放掉解除痉挛，留置导丝引导插管，或直接放婴儿饲管。
未参与初次插管，接手时已插得尿道出血了，宜换用小尿管试插，不行即造瘘
切记勿行尿道扩张。尿道扩张靠感觉，高手例外：尿道扩张的优点：1.排除尿道结石或狭窄可能 2.扩张尿道括约肌。扩张失败可采用，尿道狭窄导尿失败后采用方式：50ml空针耻骨上两横指穿刺抽尿后+尿道内注入dxm 10mg+庆大 8万u+NS 10ml，等待2~3小时后再行试插或尿扩）。
尿道中的基本知识：
1 尿道表面麻醉 丁卡因的局麻效果应该强于利多卡因
2 橡胶（红）尿管不用液体石蜡，可以考虑络合碘，根据有机物相溶的原理：橡胶尿管特别是气囊部分容易被石蜡油相融而产生破裂
【22】留置三月的输尿管导管不能拔出原因及处理方案
拔管前KUB不显影，可能为阴性结石，主要的原因为：结石附着于输尿管的狭窄处，形成类似于刺猬样结构导致不能拔出引流管，或者双J管的肾端附着一层膜样的细密结石到时双J管的肾端顺应性差，变形差，无法变形拔出。
处理策略：1 缓慢拔管，2CT明确结石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管
预防措施：术后使用抑制结石形成药物，可能有一定效果。多喝水最重要
【23】CKD临床分期
G1 >90 肾损伤伴GFR正常或升高
G2 60-89 肾损伤伴GFR轻度下降
G3a 45-59 GFR轻-中度下降
G3b 30-44 GFR中-重度下降
G4 15-29 GFR严重下降
G5 <15 肾衰竭(D：透析患者)
【24】睾丸的动脉血液供应于临床应用（在临床上发现睾丸引带内有供应睾丸的动静脉，因此保留睾丸引带对维持睾丸的血液供应也不容忽视）
1 睾丸动脉←精索内动脉 2 提睾肌动脉←腹壁下动脉 3 输精管动脉←膀胱上动脉
a 输精管动脉血液供应的分布范围：整个输精管，附睾头、体、尾及部分睾丸实质
b 睾丸动脉血液供应整个睾丸
c 提睾肌动脉在精索内筋膜的表面，供应很少的血供给内部结构。然而，一些终末支可能到达睾丸下极与附睾输精管襻吻合，同时供应睾丸的鞘膜脏层
在睾丸扭转，缺血坏死的进展过程中，对于睾丸而言最重要的是睾丸的实质结构（睾丸曲精小管以及sertoli/lydig等细胞结构），就重要性而言睾丸动脉＞输精管动脉＞提睾肌动脉（提睾肌动脉供应的主要是睾丸的脏层鞘膜及周边结构，而且是通过侧枝吻合供应）
睾丸扭转时因为精索内筋膜的结构都扭转了，故睾丸动脉＞输精管动脉＞提睾肌动脉都受影响，而出现缺血坏死，而这个缺血坏死往往是睾丸中心最明显。
睾丸扭转缺血坏死最致命与具有本质意义的就是：睾丸实质的血供over了，而不是边缘，鞘膜的血供都over了.
睾丸扭转的病理学：睾丸逐渐进入类似干性坏疽的阶段，而早期静脉受阻 和晚期 炎性物质鞘膜腔、周边组织释放，充血引起水肿，缺血继续水肿，共同导致了临床上阴囊区的局部炎性表现
临床在睾丸扭转案例看到的常见现象是：睾丸附睾缺血坏死,周围组织相应发生炎性反应,血供增多,超声\ECT都可以看到这种现象,手术时更明显,睾丸鞘膜壁层及以外的组织均充血水肿。
应用1 故此可以解释为什么部分睾丸扭转坏死后彩超提示：睾丸的中心血供减少，而阴囊肿胀，睾丸周边存在部分血流信号，这其实不是睾丸的血供没有完全over，而是睾丸坏死后周围组织的炎症反应而已。
应用2 因为输精管动脉及睾提肌动脉的起始处都在内环口以下，故在内环口上方的髂窝及腹腔镜行精索内静脉的高位（内环口上方2cm，结扎了精索内静脉时候即使损伤精索内动脉患者睾丸萎缩的几率也是及其罕见的）Lps宋宝林医生