嘉兴市中医院泌尿外科 嘉兴市科技创新团队
浙江中医药大学附属医院 三级甲等医院
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1.1定义
前列腺因良性或恶性疾病行手术治疗后而发生的尿失禁，称之为前列腺术后尿失禁。通常是由于膀胱逼尿肌或/和尿道括约肌功能障碍引起，最常见的尿失禁类型为压力性尿失禁和急迫性尿失禁。
1.2 流行病学
良性前列腺增生症行经尿道前列腺电切除术（transurethral resection of the prostate，简称TURP）后尿失禁的发生率大约为1％，AUA （American Urological Association）1992年的资料为0.4%~3.3%[1]。前列腺癌前列腺根治性切除术后最主要的合并症之一是尿失禁，前列腺根治性切除术拔除气囊尿管后近期内均存在不同程度的尿失禁，术后3个月控尿者可达44.1％，6个月为74.7％，12个月以后为83.8％，一般认为术后1年仍有尿失禁者可诊断为前列腺术后尿失禁[2]。Walsh[3]报道,耻骨后根治前列腺切除（ radical retropubic prostatectomy，简称 RRP）术后尿失禁发生率为8% , 92%的患者可以完全控制排尿,当然这与手术技巧和病人的选择有密切关系。尿失禁类型为压力性尿失禁（严重时称完全性尿失禁）、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等。
1.3发病机制
男性的控尿机制和解剖基础。
男性正常尿控需要有稳定的和顺应性良好的逼尿肌、功能良好的尿道括约肌及正常的神经支配。正常的膀胱在储尿时处于低压状态，且没有不随意收缩，而功能良好的括约肌能够抵抗腹压的增加避免漏尿。通常我们将尿道括约肌分为内外两部分，即尿道内括约肌和尿道外括约肌。尿道内括约肌包括：膀胱颈、前列腺、前列腺尿道至精阜水平，它受来自盆腔的副交感神经纤维支配。前列腺切除后，内括约肌的控尿作用消失，只有外括约肌来防止漏尿。外括约肌从精阜水平到尿道球部近端，它包括：起密封作用的尿道粘膜皱褶、由平滑肌和慢收缩横纹肌组成的括约肌、肛提肌等快反应骨骼肌系统及起支持作用的筋膜系统。外括约肌的各个组分分别接受副交感神经及躯体神经的支配。总之，外括约肌的控尿作用需要各组分及支配神经完整性配合，其中平滑肌和慢收缩横纹肌构成的括约肌起主要作用，而尿道周围骨骼肌的收缩起辅助作用，支配平滑肌和骨骼肌的神经受损会间接的促进前列腺切除术后的尿失禁。[4]
前列腺术后尿失禁的发病机制。
前列腺手术术式不同发生尿失禁的机制也各异。但多数与下列三种因素有关：① 尿道固有括约肌的损伤造成尿道括约机制功能下降，② 不稳定膀胱，③ 膀胱出口梗阻。前列腺术后，尤其是前列腺根治性切除术后，主要依靠膀胱颈尿道吻合口至远端膜部尿道括约肌产生控尿作用。尿动力学资料显示前列腺术后尿失禁者尿道括约肌功能受损占22％～57％[5]。前列腺术后能否良好控尿与尿道功能性长度和最大尿道闭合压有关。大约有一半的膀胱出口梗阻患者术前就有不稳定膀胱的存在，大约有62％病人解除梗阻后其不稳定膀胱症状将消失[6]，如果前列腺术后不稳定膀胱持续存在提示膀胱壁因梗阻或其他疾病而造成永久性损害，这种损害可能与术前本身存在的一些疾病有关，如脑血管疾病、神经系统疾病甚至为逼尿肌老化等。前列腺术后不稳定膀胱也是前列腺术后尿失禁常见的原因之一。前列腺术后膀胱出口梗阻多与膀胱尿道吻合口（根治性术后）狭窄有关。这种瘢痕性狭窄不但造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难，由于尿道的瘢痕化，尿道粘膜的闭合机制消失，也是造成尿失禁的主要原因。当然，TURP术后，残余腺体、膀胱颈挛缩及尿道狭窄也是造成膀胱出口梗阻的原因。
以下对各种术式可能产生的尿失禁类型和发生机制作一简述。
TURP指经尿道通过电切镜将前列腺切除，手术中以精阜为标志，其远端为尿道外括约肌。由于尿道后壁有精阜作为标志，定位准确。而尿道前壁因为无确切的标志定位，如经验不足者常于尿道前壁11点～2点损伤尿道外括约肌。TURP术后发生尿失禁的其他原因还有膀胱出口梗阻和不稳定膀胱[7]。前者主要为前列腺组织尚未切尽，梗阻未解除而造成急迫性尿失禁或充溢性尿失禁；后者是术后单纯因不稳定膀胱所致的急迫性尿失禁，产生的原因是多因素的，术前就存在不稳定膀胱是主要原因，手术近期内可能与后尿道损伤刺激有关，远期可能为逼尿肌功能改变所致，多数与手术本身无关。
耻骨上或耻骨后前列腺摘除术早期多为急迫性尿失禁并在术后数周内逐渐消失。如由于前列腺术后后尿道的括约肌功能严重丧失，主要依靠尿道膜部壁内横纹肌、平滑肌以及尿道周围的横纹肌产生控尿作用。手术中造成前列腺尖部尿道撕脱，或损伤严重，可造成严重的压力性尿失禁，甚至完全性尿失禁。
前列腺癌根治性切除术后尿失禁主要与前列腺和后尿道完全切除有关，如前列腺尖部尿道游离并切除过长，功能性尿道长度变短，一般会发生严重的压力性尿失禁或完全性尿失禁。前列腺根治性切除术后尿失禁是该手术的主要合并症之一，为避免或减轻尿失禁的发生，对手术进行了很多改进，其中包括采用膀胱壁瓣膜卷管形成人工后尿道，尽量保留膀胱颈或甚至包括位于前列腺近端的部分后尿道，或保留前列腺尖部内的部分远端尿道等方法以提高前列腺术后的控尿能力。随着对前列腺周围静脉丛解剖的进一步认识，尤其是对前列腺尖部尿道周围静脉丛解剖游离能力的提高，能很好游离出前列腺尖部，而不破坏远端尿道壁的结构，前列腺术后控尿率可高达83％[8]，同时保留血管神经束的术式也有助于术后的控尿。
前列腺术后尿失禁的危险因素。
良性前列腺增生行TURP术后尿失禁的危险因素有：术前膀胱的功能状况（如逼尿肌不稳定等）、患者的年龄、术者的经验及技术等。患者的年龄越大，术后发生尿失禁的危险性也越大，这主要是老年患者的外括约肌萎缩及神经支配功能下降的原因。也有学者研究认为，年龄不是术后尿失禁的危险因素。前列腺癌行根治性前列腺切除术后尿失禁的危险因素有：患者的年龄、疾病的分期、手术的技术、术者的经验、术前的控尿情况、根治术前是否行放疗或TURP术等。如果患者术前作过放疗，那么根治术后发生尿失禁的危险性就非常高，Tefilli等报道一组患者放疗后根治，术后发生尿失禁的比例为57%~64%。因此有学者建议，这种放疗后的补救性根治术应行尿流改道[9]。
2．检查和诊断
前列腺术后尿失禁病人的评估包括详尽的病史，体检，膀胱尿道镜，膀胱尿道造影，经直肠超声了解膀胱尿道吻合处和尿动力学检查等。病史应重点了解病人尿失禁的严重程度（如每天垫用的卫生巾数量，是否用阴茎夹等）、有无尿频、尿急和急迫性尿失禁，有无尿线细和排尿踌躇等排尿困难症状，有无压力性尿失禁症状等。还应了解前列腺手术的类型和尿失禁的治疗，如是否接受过尿道粘膜下注射和人工尿道括约肌置入等手术及其疗效。除一般体检外还应包括神经系统的检查，尤其是会阴部皮肤感觉和球海绵体肌反射。直肠指诊不但要了解肛门括约肌张力和自主收缩能力，还要了解膀胱颈部位有无肿瘤局部复发。
详细的病史对于诊断非常重要，临床中常常通过询问病史就可以得出初步诊断。如果患者咳漱或作Valsalva动作，甚至改变体位就会出现尿失禁，这往往是压力性尿失禁的症状，一般是由于外括约肌损伤所致；患者诉尿急伴急迫性尿失禁，则提示膀胱功能障碍；患者起初为排尿困难，后来发展为充溢性尿失禁，我们要考虑膀胱出口梗阻，如吻合口狭窄、残余腺体、膀胱颈挛缩及尿道狭窄所致。所以诊断的第一步要详细的询问病史。
实验室检查应包括尿液分析，尿培养，生化检查，和血清PSA检查。膀胱镜检查应了解精阜是否存在，有无膀胱颈挛缩和前列腺残余腺体，有无尿道狭窄，有无肿瘤复发等。还需检查尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化，括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道等。
影像学检查包括尿道造影和动态膀胱尿道造影录像等。经直肠超声可观察到膀胱颈尿道吻合口和膜部尿道，了解这些部位在逼尿肌静止期的闭合情况。尿动力学检查包括尿流率、同步多导膀胱测压和尿道压力描记。尿流率可以初步了解病人的排尿有无困难，膀胱测压则评估膀胱逼尿肌的功能，了解有无逼尿肌反射亢进，逼尿肌反射低下，有无逼尿肌外括约肌协同失调等，尤其是影像尿动力学检查显示逼尿肌未收缩时膜部尿道处于开放状态则提示真性完全性尿失禁。尿道压力描记可了解最大尿道闭合压，该参数小于20cmH2O提示尿道闭合功能严重低下，可发生严重的压力性尿失禁甚至完全性尿失禁。
3． 治疗
最好的治疗莫过于预防，因此医生在行前列腺手术前，一定要充分考虑到引起术后尿失禁的可能原因，以最大限度地避免术后尿失禁的发生。如术前了解膀胱功能、术中避免损伤尿道外括约肌等。此外还要和患者充分的沟通，获取治疗上的理解和配合。
多数前列腺术后尿失禁是暂时的，在数月之内能自行缓解。一旦最终诊断为尿失禁，还要进一步确定尿失禁的原因、程度、对患者生活质量的影响以及患者对下一步治疗的期望值等。如有的患者尿失禁程度比较重，但是其个人认为这对他的生活质量影响不大，不愿行进一步的有创治疗，而有的患者刚好相反。所以在实施治疗前要综合考虑，才能确定治疗方案。 引起尿失禁的主要原因有尿道括约肌功能不足，膀胱逼尿肌功能障碍和膀胱出口梗阻。下面对不同原因引起的尿失禁治疗作一分述。
3.1尿道括约肌功能不全
是造成前列腺术后尿失禁的主要原因，目前常用的手术治疗方法有球部尿道粘膜下注射和人工尿道括约肌。
（1）球部尿道粘膜下注射：该手术为腔内术式，在膀胱镜的监视下经会阴将特殊的液体注射球部尿道粘膜下，使该处粘膜隆起并闭合尿道腔，达到增加尿道闭合的作用，适用于压力性尿失禁患者，对完全性尿失禁的疗效欠佳（图1）。
（2）人工尿道括约肌术：人工尿道括约肌出现在70年代，由三件主要硅橡胶部件组成，即储水囊、夹闭袖带和水泵。储水囊所含液体用于充盈包绕尿道的压力袖带，并通过水泵可对压力袖带内的液体进行控制。目前有多种商业化的人工尿道括约肌，各有优缺点，材质和机理大多相同，主要是针对尿道括约肌功能严重受损或完全丧失的真性完全性尿失禁。现以AMS800为例对人工尿道括约肌作简单的介绍。
手术适应证：① 神经原性膀胱（高顺应性），尿道括约肌完全去神经化所致的真性完全性尿失禁；② 前列腺切除术6个月后仍真性完全性尿失禁；③ 其他抗III型压力性尿失禁手术失败者；④ 先天异常所致真性尿失禁（如膀胱外翻等）；⑤ 外伤所致的真性完全性尿失禁等。⑥ 接受人工尿道括约肌者其膀胱逼尿肌功能应正常，如膀胱容量应在400ml以上，充盈期膀胱压应小于40cmH2O。
禁忌证： ① 低顺应性膀胱，② 逼尿肌反射亢进且药物控制欠佳。③男性病人尿道球部瘢痕严重者。
手术前准备：① 尿动力学评估了解尿失禁类型和逼尿肌功能；② 膀胱镜检查了解尿道瘢痕情况，以确定人工括约肌安在无明显瘢痕的部位。
人工尿道括约肌的位置：前列腺根治性术后人工尿道括约肌的位置应在尿道球部，而神经原性尿道括约肌功能丧失者应位于膀胱颈。
手术步骤：人工尿道括约肌部位不同，手术方法有所差异，现以前列腺根治性切除术后尿失禁病人为例，简述人工尿道括约肌的手术步骤。
病人取截石位，常规消毒铺巾，会阴部正中切口，切开皮肤和皮下脂肪，游离尿道球海绵体肌后暴露尿道球部（图2）。根据尿道球部的直径确定袖带的长度。右下腹横切口，将储水囊置入耻骨后间隙，水泵置于右侧阴囊皮肤和肉膜之间的间隙内，并于皮下连接储水囊、水泵和袖带之间的导管（图3）。AMS800人工尿道括约肌的储水囊内压力应在60～70cmH2O并注入20ml造影剂。
女性或儿童安置人工尿道括约肌取耻骨上切口，游离耻骨后间隙，游离后尿道和膀胱颈，将袖带包绕于膀胱颈处，女性的袖带长度多为6～8cm，而男性膀胱颈袖带长度大约8～14cm。女性还可以选择阴道切口进行膀胱颈处袖带置入。人工尿道括约肌植入术后，测试膨胀袖带后将其处于空虚状态。
手术后及合并症处理：术后当日应稍度膨起袖带一两次，留置尿管24小时后拔出。直至术后6周才可膨胀袖带控尿。手术常见合并症有感染、侵蚀和机械故障。一旦发生感染，积极抗感染无效后应摘除人工尿道括约肌，感染控制后3个月才能考虑第二次植入手术。术中用含抗菌素的生理盐水冲洗，严格执行无菌操作是预防感染的主要手段。侵蚀可发生在术后任何时候，最初常表现为感染和尿失禁复发，如会阴部疼痛、袖带周围肿胀、尿道口滴血和血尿等。多种因素可产生侵蚀，术中尿道过多游离是术后发生侵蚀的最危险因素，术中和术后膀胱镜检查等尿道的损伤均可诱发侵蚀的发生。一旦发生侵蚀，应进行尿道修补术，取出袖带，术后留置尿管两周即可。如术中于袖带部位置一硅胶片，有助于下次手术的游离。二次手术一般在3～6个月之后。液体泄漏是机械故障最常见的原因，袖带泄漏最为常见，其他两件组件或连接导管均可发生泄漏。由于预先在储水囊内注入造影剂，腹平片即可诊断。其他机械故障有水泵失灵和袖带松弛。后者由于长期压迫尿道，造成尿道萎缩所致，需再次手术调整袖带的长度。
3.2膀胱逼尿肌功能障碍
引起尿失禁的逼尿肌功能障碍的常见类型为逼尿肌反射亢进，治疗原则同急迫性尿失禁。如逼尿肌无力者，膀胱顺应性良好时可采用间歇导尿。如膀胱顺应性较差，可采用耻骨上膀胱造瘘或留置尿管等保守治疗。
3.3膀胱出口梗阻
常见原因有残余腺体、膀胱颈挛缩和吻合口狭窄（根治性切除术后）。可采用膀胱镜内切开或经尿道电切治疗膀胱颈挛缩、残余腺体和吻合口梗阻。如尿道膜部瘢痕严重，应注意术后可能出现压力性尿失禁甚至真性完全性尿失禁，一旦出现尿失禁需等尿道狭窄稳定后在决定进一步的治疗。
总之，前列腺术后尿失禁的治疗，要全面考虑，针对不同的病因、因人而异，最终的目的是：保护肾功能、改善患者的生活质量、使患者处于一种能够满意或接受的生活状态。
图1：尿道内注射示意图（Abrams P Khoury S and Wein A · Incontinence: The first international consultation on incontinence · 1998）
图2：经会阴切口，分离尿道球海绵体肌后暴露尿道球部（Abrams P Khoury S and Wein A · Incontinence: The first international consultation on incontinence · 1998）
图3：A：完全游离放置部位的球部尿道，用软尺测定尿道的周径，以确定袖带的长度。B：将袖带套入球部尿道。C：于右下腹切一横口，游离至耻骨后间隙，将储水囊置入其中。于阴囊皮肤和肉膜之间游离出一间隙，将水泵置入其中。经皮下连接储水囊、水泵和袖带之间的导管。（Abrams P Khoury S and Wein A · Incontinence: The first international consultation on incontinence · 1998）
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