动脉栓塞术治疗良性前列腺增生症的现状与展望

NlO宋宝林医生

良性前列腺增生 (bph) 是中老年男性的常见病、多发病，60 岁以上男性发病率> 50%，85 岁以上达到 90%。BPH 易导致下尿路阻塞，包括排尿困难，尿频、尿急，夜尿增多等，最终引起膀胱和肾脏损害，成为影响中老年男性健康的重要疾病之一。目前，药物是治疗 BPH 的一线治疗措施，适宜于中等程度的下尿路阻塞，最常用的药物是 a-l 受体阻滞剂以及 5-a 还原酶抑制剂，这两类药物可单独应用或联合应用，能一定程度减轻阻塞症状、但疗效有一定限度。NlO宋宝林医生

经尿道前列腺切除术 (TURP) 是目前最常用的治疗 BPH 所致重度下尿路阻塞、以及药物治疗效果不佳患者的方法，多需要在全身麻醉下实施，且有一定比例的术中出血、术后尿失禁、性功能障碍等并发症。各种微创技术的临床应用报道较多，试图替代传统外科治疗、降低治疗的风险，但仍然存在一些问题，在疗效、并发症发生率、经济耗费、安全性等综合评估上，尚无任何一种微创治疗技术被证实优于 TURP，因为这些微创技术治疗后维持疗效的时间有限。因此需要发展新的治疗技术。NlO宋宝林医生

一、经导管超选择性栓塞术在国外的发展过程及现状NlO宋宝林医生

选择性髂内动脉栓塞术在临床应用已经有 30 多年的历史，主要用于各类盆腔出血及肿瘤的辅助性治疗，也是控制前列腺出血（BPH 或肿瘤所致）的方法之一。超选择性前列腺动脉栓塞术 (PAE) 治疗 BPH 的机制是阻断供应前列腺动脉的供血动脉、使前列腺缺血、萎缩、缓解症状。NlO宋宝林医生

美国 Hackensack 大学医学中心 DeMeritt 等于 2000 年报道 1 例因 BPH 伴出血及急性尿潴留、不适宜外科治疗患者，经 PAE 后出血停止、下尿路阻塞症状明显缓解、无并发症和性功能障碍，随访 12 个月前列腺体积缩小 40%，PSA 从 40 ug/L 下降至 4 ug/L，提示 PAE 可用于治疗 BPH。NlO宋宝林医生

巴西 Sao Paulo 大学 Carnevale 等 2008 年首次尝试用 PAE 治疗 BPH 所致的急性尿潴留并获得成功，该文献于 2010 年发表，2011 年报道中期随访结果，术后撤除留置的导尿管、并维持疗效长达 4 年。随后同一组学者 2013 年报道 11 例 BPH 急性尿潴留的治疗结果，临床有效率 91%(10/11)，术后 1 年前列腺体积缩小 30%，仅 1 例出现无症状性膀胱局灶性缺血。NlO宋宝林医生

葡萄牙里斯本大学的 Pisco 等 2011 年报道对 15 例 BPH 患者采用 PAE 治疗，平均随访 6.9 个月，技术成功率 93. 3% (14/15)，国际前列腺症状评分 (IPSS) 平均下降 6.5 分，生活质量评分 (QOL) 提高 1.14 分，初步证实该治疗方法可行。同组学者 2013 年进一步报道 89 例 PAE 治疗结果，患者平均年龄 74.1 岁，技术成功率 97%(86/89)。54 例术后 6 个月的临床症状改善率 78%；29 例术后 12 个月的改善率 76 010。前列腺体积缩小>20%。NlO宋宝林医生

美国学者 Bagla 等报道用 PAE 治疗 15 例症状性 BPH，技术成功率 92% (14/15)，术后短期（1 个月）症状缓解率 90%，6 个月时前列腺体积缩小 18%（较欧洲的报道低），无重要并发症，对性功能无影响。NlO宋宝林医生

Camara-Lopes 等 2013 年报道对 2 例 PAE 后做经尿道切除前列腺 (TURP) 的组织学观察发现，栓塞区组织均匀性坏死，无炎症细胞（吞噬细胞），残留纤维组织是 PAE 后特征表现。NlO宋宝林医生

二、实验研究NlO宋宝林医生

在实验研究方面，西班牙 Sun 等用大白猪做 PAE，栓塞材料为 Microspheres（500—700 um，Embosphere，BiosphereMedical．Louvres，法国），术后 3 个月，实验组（栓塞组）和对照组（非栓塞组）的前列腺体积分别为 (3.9±1.3) ml 和 (7.3±2.3)mlP<0.01)，对实验动物性功能无影响，病理检查可见栓塞的前列腺纤维化、萎缩，无异位栓塞并发症发生。NlO宋宝林医生

西班牙 Sun 等在后进一步研究中，用 10 只犬用激素诱发 BPH，7 只做 PAE，3 只对照。栓塞材料用 Microspheres (300-500 um,Embosphere,Biosphere Medical, 法国)，术前及术后 1 个月做磁共振及超声检查；栓塞后 1 个月处死做病理学检查。实施栓塞的 7 只犬，核磁显示 4 只犬的前列腺体积明显缩小 (33.7%-68.3%)、3 只犬的前列腺体积增大 (142.4%-177. 3%)，超声波显示前列腺有不同程度的坏死、空化。NlO宋宝林医生

病理检查显示所有 7 只犬的前列腺呈现不同程度的坏死、空化（囊腔形成），2 只犬存在前列腺包膜与直肠前壁轻度粘连，邻近器官（膀胱、尿道、直肠一结肠、精囊腺）未见有坏死表现。NlO宋宝林医生

韩国 Jeon 等在建立犬 BPH 模型 [用双氢睾酮(25mg/ 次）和β雌二醇(0.25 mg/ 次)，3 次／周，皮下注射，连续 12- 24 周] 基础上做 PAE，进一步证实 PAE 可使前列腺体积显著缩小且无严重并发症。NlO宋宝林医生

三、PAE  在中国NlO宋宝林医生

郝树铭等 2002 年报道用 PAE 治疗 15 例 BPH，随访 3-5 个月，有效率 14/15，6 例术后出现一过性勃起障碍（2-3 个月恢复）。作者使用的是 4-5 Fr 导管（超选择性栓塞前列腺动脉有很高难度）、术后未测前列腺体积、也未提及前列腺动脉的起源、无图像资料等，为该报道的缺憾。NlO宋宝林医生

高元安等自 2005 年，陆续在多家期刊报道用 PAE 治疗 BPH。2006 年报道 12 例，技术均成功（双侧栓塞 9 例、单侧栓塞 3 例），栓塞 21 支前列腺动脉起源分别为：膀胱下动脉 9 支、髂内动脉前干和阴部内动脉各 5 支、闭孔动脉 2 支；术后随访 1-6 个月，国际前列腺症状评分、生活质量评分、尿流速率、膀胱残余尿量均有改善，前列腺体积缩小 51%。NlO宋宝林医生

作为初步性工作，该文的缺憾也是明显的，如对 PAE 的适应证缺乏界定、对前列腺动脉的起源缺乏细致观察、术后未观察对勃起功能的影响、栓塞材料存在疑问、术后用多普勒超声观察 PAE 前后前列腺动脉血流的可靠性和可重复性等。NlO宋宝林医生

同一作者于 2010 年报道 PAE 治疗 BPH 47 例，随访 7d—2 年，评价指标同前。结果：前列腺动脉插管成功率 65%(47/72)，双侧栓塞 39 例 (83%)，单侧栓塞 8 例 (17%)，临床显效率 89%，前列腺体积缩小 41.8%。该文的缺陷基本同前文报道，对如何辨认前列腺动脉、如何识别前列腺动脉与毗邻器官（如阴部内动脉、膀胱动脉、直肠动脉）的交通支、预防栓塞并发症等缺乏关注。NlO宋宝林医生

另外，作者提供的图像均非超选择性前列腺动脉插管、作者用 CT 测量前列腺体积（一般用多普勒超声或磁共振成像）也是不足之处。NlO宋宝林医生

2013 年邓健等报道用 PAE 治疗 BPH 16 例，适应证与欧洲标准一致（中 - 重度症状性 BPH、药物治疗无效、无外科治疗指征或拒绝接受外科治疗），与经尿道前列腺等离子电切术治疗 BPH 的 35 例作对照，术后随访 6 个月，依据国际前列腺症状评分、生活质量评分、尿流速率、膀胱残余尿量改善情况，PAE 后显效 7 例 (58.3 010)、有效 4 例 (33.3%)、无效 1 例 (7.4%)，无重要并发症。NlO宋宝林医生

前列腺体积由术前的 (49.5±15.3)ml 降至术后的 (29.4±8.6)ml(P<0.05)；与对照组在改善各项指标方面均有明显优势。该报道存在的缺陷有治疗方法介绍不够详细、准确，仅用“X 线监视下用 4-SF 的 Cobra 导管进入双侧骼内动脉造影显示前列腺主供血血管后，将导管选择进入该血管并置入 PVA 颗粒，必要时进行钢圈栓塞。”显然使读者存在疑虑。NlO宋宝林医生

其二是对 PAE 后性功能情况缺乏随访资料；其三是随访不够规范、仅比较治疗前与治疗 6 个月后的结果；其四是虽然设立了对照组，但在量化数据方面未说明 PAE 的优势和劣势，不够客观。NlO宋宝林医生

四、PAE  的问题和展望NlO宋宝林医生

（一）关于前列腺动脉的解剖NlO宋宝林医生

人类有无前独立的列腺动脉？前列腺动脉的走行及分布？前列腺动脉与邻近器官动脉吻合支规律？经典解剖学的描述认为人类无独立前列腺动脉，绝大多数的前列腺动脉从膀胱下动脉发出，即所谓的前列腺一膀胱动脉 (prostato-vesical artery)。NlO宋宝林医生

PAE 的关键技术是发现和确认前列腺动脉，避免误栓前列腺动脉周围的正常血管。近年研究发现，经典解剖学对前列腺动脉的描述与活体血管造影表现有一定差异，原因是前者大多是基于尸检所见，受标本的变形、盆腔解剖复杂及前列腺动脉细小等因素的影响。NlO宋宝林医生

目前关于前列腺动脉的活体血管造影解剖研究较少，近年欧洲学者有几篇报道，均来自葡萄牙学者。但对亚洲人群尚无详细报道，需要总结国人前列腺动脉的起源、分布、吻合支等，以提高 PAE 的成功率、提高疗效、避免或降低并发症。NlO宋宝林医生

（二）关于栓塞技术与疗效NlO宋宝林医生

尽管 PAE 是一安全的治疗技术，但目前的临床症状缓解率不够高，因为随访的样本量较少，中期临床有效率尚难以客观评估。因此，进一步提高疗效、使患者及相关专科医师获得认同是当前面临的问题。其次，PAE 后前列腺体积缩小率平均约 30%，远不如用同样的技术栓塞子宫肌瘤后的缩小程度 (41%- 59%) 明显，是栓塞血管不完全（漏栓塞供应前列腺的细小血管），还是其他因素？需要进一步探讨。NlO宋宝林医生

第三，是栓塞单侧前列腺动脉，还是栓塞两侧前列腺动脉？一般认为，为了获得最佳疗效、持续维持疗效，应栓塞两侧前列腺动脉及其他供应前列腺的分支，避免侧支形成、使前列腺再生，症状复发。NlO宋宝林医生

但文献报道，在未能找见另外一侧前列腺动脉的情况下、栓塞单侧前列腺动脉的临床症状缓解率达 52.6 010、前列腺体积平均缩小 11.5 ml(两侧栓塞组分别为 75. 8%、19.4 ml)。选择性前列腺动脉造影发现，两侧前列腺动脉之间的相互沟通的出现率达 20010，而在前列腺内的动脉分支是相互吻合交通的，因此经一支前列腺动脉注入栓塞材料、可能阻断整个前列腺的动脉供应。NlO宋宝林医生

（三）栓塞材料NlO宋宝林医生

目前，国际上所用的栓塞材料各异，有用 PVA 颗粒（不可变形、不能吸收的聚乙烯材料）、也有用明胶海绵微球、聚丙烯微球等。颗粒大小也不尽一致，包括直径 300- 500、100- 200 um 等。NlO宋宝林医生

基于栓塞恶性肿瘤和肝脏血管瘤的成功经验，完全闭塞肿瘤血管、使肿瘤缺血坏死的基本条件是：彻底栓塞肿瘤的微小血管、避免侧支或交通支形成，破坏肿瘤血管的内皮细胞、诱发血栓形成，避免再通。因此，栓塞前列腺动脉的颗粒应该是直径以 <100 um 为宜，材料性质应该是柔软、可变形者，以利于充盈整个血管床。NlO宋宝林医生

破坏血管内皮细胞的制剂，如博来霉素被证实对治疗肝血管瘤、血管畸形等有优良疗效，是否可用于治疗 BPH，是值得研究的问题。NlO宋宝林医生

载药微球的发展及意义。目前，载药微球（如携载阿霉素、铂类、依立替康等）已成功用于介入栓塞治疗恶性肿瘤，局部高浓度（外周血液低浓度）及持续缓释作用是其优势。应用微球携载抗前列腺增生的药物（如 5-α还原酶抑制剂）做 PAE，可能起到阻断血流 + 生物效应双重作用、提高疗效，也避免全身长期用药的不良反应。这方面的工作尚未受到业内注意，是值得研究的方向。NlO宋宝林医生

（四）PAE 后前列腺体积缩小程度与疗效NlO宋宝林医生

PAE 后患者的临床症状改善情况和尿流动力学结果与前列腺体积缩小程度不完全一致，说明 PAE 后前列腺体积缩小不是缓解症状的单一因素，其他因素如栓塞后的前列腺组织学改变可能影响膀胱的排空，需要进一步研究。NlO宋宝林医生

（五）关于 PAE 后前列腺增生的复发和再生NlO宋宝林医生

葡萄牙学者 Pisco 等报道，PAE 后 MRI 随访发现 2 例 PAE 后 4 年出现前列腺再生，但无复发症状。何种原因导致再生：血管再通？缺血后上调血管生成因子？值得重视。NlO宋宝林医生

PAE 是一安全的治疗技术，目前尚无严重并发症和死亡病例报道，其突出优点是术后无尿失禁、性功能障碍、严重疼痛等影响患者生活质量的情况，具有可重复性；对于需要开放外科切除的巨大前列腺增生亦有较好疗效。PAE 治疗失败的病例亦不影响其他治疗。有报道，PAE 后做 TURP 和外科开放切除前列腺的患者，术中出血量明显减少。NlO宋宝林医生

文章摘自《中华医学杂志》2014 年 12 月 9 日第 94 卷第 45 期 P3608-3610NlO宋宝林医生

文章作者：阎洁羽 段峰 王茂强 刘凤永 王志军NlO宋宝林医生