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浙江中医药大学附属医院 三级甲等医院
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尿失禁生活质量问卷（I-QOL）
日期： 姓名 ID
以下问题对您的影响评分如下：极端地：1分；相当多：2分；中度：3分；轻度：4分；一点也不：5分。
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问 题 |
极端地 1分 |
相当多 2分 |
中度 3分 |
轻度 4分 |
否 5分 |
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1.我担心不能及时到卫生间排尿 |
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2.我因为尿失禁而顾虑咳嗽或打喷嚏 |
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3.我从坐位变为站立时因为担心发生尿失禁而不得不小心 |
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4.因尿失禁问题我需对每个细节事先做好计划 |
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5.我因为自己的尿失禁问题而沮丧 |
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6.我因为尿失禁问题长时间离家时感到不自在 |
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7.我因为尿失禁而不能做自己想做的事而感到失落 |
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8.我担心别人闻到我身上尿液的异味 |
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9.我总顾虑我的尿失禁问题 |
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10.能频繁而快速去卫生间对我很重要 |
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11. 我为不知陌生环境的卫生间而顾虑 |
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12.我担心我的尿失禁问题随着我的年龄的增大而日渐严重 |
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13.因为尿失禁问题我很难睡个好觉 |
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14.我因为尿失禁问题感到尴尬和羞辱 |
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15.因为尿失禁问题我觉得我不是健康的人 |
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16.我因为尿失禁问题感到很无助 |
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17.我因为尿失禁问题感到对生活没有兴趣 |
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18.我担心尿湿自己 |
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19.我觉得自己对膀胱没有控制能力 |
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20.因为尿失禁我必须控制我的饮水量 |
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21.我因为尿失禁问题限制了我的穿衣 |
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22.我因为尿失禁问题影响了我的性生活 |
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合计 |
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最后评分（合计分数-22）/88×100 （范围0-100）分数越高，生活质量越高。 |
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总的来说，您对治疗效果满意吗？ 是 否
以上22个问题涉及三个方面：
行为的限制：1、2、3、4、10、11、13、20
心理的影响：5、6、7、9、15、16、17、21、22
社会障碍：8、12、14、18、19
以上文章的阐述只是大概，如果您想了解得更详细，建议您花费几分钟的时间，与宋宝林医生沟通，可拨打咨询热线：0573-82081291,或加QQ：27871976在线咨询,通过在线医生的解答可以更清晰的了解您的病情，帮您更早的解决疾病困扰...
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