一文总结：儿童膀胱过度活动症的诊断和治疗

导读0VT宋宝林医生

儿童膀胱过度活动症（POAB）是一种常见的下尿路功能障碍症候群，在儿童和青少年中发生率较高，且有逐年增高的趋势，显著影响患儿的生活质量。2018和2020年流行病学调查显示，中国5~14岁儿童和17~21岁青少年女性OAB的患病率分别为9.01%和6.1%。OAB儿童的夜间遗尿、便秘、大便失禁的发生率明显高于健康群体，儿童时期有OAB病史者在成人阶段尿频、尿急、尿失禁的发生率明显升高。0VT宋宝林医生

定义0VT宋宝林医生

POAB定义为以尿急为主要特征的临床症候群，常伴尿频、夜间多尿、遗尿等，伴或不伴有急迫性尿失禁，且排除尿路感染或明确病理因素。0VT宋宝林医生

分型0VT宋宝林医生

从广义来看，只要存在OAB定义所述的尿急症候群的儿童均可诊断为POAB。根据是否存在明确病因可分为原发性/特发性OAB和继发性OAB。2016年由ICCS定义的OAB类型即为原发性/特发性OAB（IOAB）；而有明确病因的OAB称为继发性OAB。0VT宋宝林医生

根据OAB治疗的难易程度，AUA/尿动力学与女性泌尿外科学会（SUFU）指南定义了一个特殊类型的OAB，“难治性/顽固性OAB”，即在接受符合症状的行为疗法足够时间后（8~12周）治疗失败，且有一种及以上抗M受体药物用药4~8周疗效不佳或不能耐受者。对于儿童来讲，根据是否与神经因素有关，继发性POAB又可分为“神经源性OAB”和“非神经源性OAB”。此外，在尿急的基础上，根据是否有急迫性尿失禁，OAB可分为“干性OAB”和“湿性OAB”。0VT宋宝林医生

病因0VT宋宝林医生

原发性OAB的病因尚不十分明确，目前认为可能与下列异常有关：1）膀胱功能异常，如膀胱不稳定或逼尿肌不稳定、小容量膀胱等；2）尿道不稳定（URI）及逼尿肌括约肌协同失调（DSD）；3）膀胱感觉过度敏感，常与膀胱黏膜及神经感觉过敏有关；4）盆底肌功能异常，如盆底功能减弱等；5）其他发病因素。0VT宋宝林医生

诊断0VT宋宝林医生

尿频和尿急是OAB临床表现特征。诊断OAB详细询问病史很重要。重点了解排尿的时间、频率、次数、每次尿量及是否伴随急迫性尿失禁情况等。为避免出现描述的主观差异，可以通过记录排尿日记协助诊断。0VT宋宝林医生

尿常规、泌尿系超声、骶椎前后位X线片、脊髓磁共振成像（MRI）等辅助检查可初步筛查尿路感染、结石、梗阻、脊柱裂等疾病。0VT宋宝林医生

自由尿流率（UFM）检测：UFM检测简单无创，类似日常如厕排尿过程，可以初步评估膀胱储尿和排尿功能。UFM联合盆底肌电图（EMG）检查可以进一步证实DSD的存在，可在排尿检测UFM的同时发现括约肌肌电图活动增强。0VT宋宝林医生

当UFM及PVR测定无法满足尿急症状儿童的OAB诊断，可考虑行膀胱压力容积（CMG）和压力 流率测定（PFS）：CMG/PFS。0VT宋宝林医生

影像尿动力学检查（VUDS）：VUDS是指用造影剂做充盈介质充盈膀胱，在X线监视下进行CMG/PFS，可在充盈期及排尿期实时观察膀胱尿道形态、膀胱颈口位置及有无膀胱输尿管反流（VUR）等。对于难治性/顽固性OAB的患儿，建议直接行VUDS检查以在功能性及形态学角度评估膀胱及尿道在充盈期和排尿期的状态。0VT宋宝林医生

OAB除了与逼尿肌功能异常有关外，也可由URI引起。检查URI的方法有括约肌肌电图（EMG）和同步膀胱尿道压力测定。0VT宋宝林医生

膀胱容量和膀胱壁厚度指数（BVWI）已经用于评估膀胱逼尿肌不稳定。正常儿童膀胱充盈状态下膀胱壁平均厚度为1.55mm，排尿后膀胱壁平均厚度为2.76mm，膀胱壁厚度上限分别为3mm和5mm，其中充盈状态下膀胱壁厚度>3mm提示此类患儿上尿路损害的可能性增加。0VT宋宝林医生

治疗0VT宋宝林医生

行为治疗：是OAB一线治疗方式的首选，包括调整生活方式、膀胱训练、盆底肌训练（Kegel运动）、生物反馈治疗（BioT）及治疗便秘等。0VT宋宝林医生

药物治疗：治疗POAB的一线药物主要为抗毒蕈碱（M受体），而β3受体激动剂和α受体阻滞剂等作为备选。0VT宋宝林医生

M受体阻滞剂：因逼尿肌的收缩通过激动胆碱能M2和M3受体介导，因此，抗毒蕈碱M药物被广泛应用于治疗OAB。0VT宋宝林医生

奥昔布宁：具有较强的抗M胆碱能作用，可解除平滑肌痉挛，也起局麻镇痛作用。口服后可作用于膀胱逼尿肌，降低膀胱内压，推荐起始剂量为5mg/d，并根据疗效及不良反应情况增加药物剂量，最大剂量一般不超过20mg/d。在美国该药广泛用于治疗OAB，并取得较好的疗效。但该药M受体亚型选择性偏低，口服时不良反应可表现为口干、嗜睡、视物模糊、便秘等，5岁以下儿童不推荐首选。0VT宋宝林医生

托特罗定：是针对OAB治疗的经典药物，其效果较好，不良反应较奥昔布宁小。儿童用药安全性还需要大量数据。托特罗定片（2mg/片）一般是以1~2mg/d为起始剂量，一般不超过4mg/d。0VT宋宝林医生

消旋山莨菪碱（654 2）：为生物提取类M受体阻滞剂，曾用于胃肠道及输尿管解痉治疗腹痛及泌尿系结石绞痛的治疗，为抗胆碱能类药物，作用类似阿托品，也可作为儿童OAB的治疗。儿童可每次服用按0.1~0.2mg/kg，每日1~3次。0VT宋宝林医生

索利那辛：作为高选择性M3受体阻滞剂，不良反应少。在国外已广泛应用于儿童，有国内学者开始小剂量用于POAB的治疗。该药物说明书不推荐儿童使用，儿童用药的长期安全性目前仍缺乏足够的循证医学依据。0VT宋宝林医生

β3受体激动剂：米拉贝隆用于治疗OAB的选择性β3肾上腺素能受体激动剂。米拉贝隆在国内外已广泛应用于成人OAB且不良反应小于M受体阻滞剂。和M受体阻滞剂联合用药治疗POAB。和索利那辛类似，药物说明书不推荐儿童使用。0VT宋宝林医生

α受体阻滞剂：国外研究使用的药物为坦索罗辛，因成人常规剂量为0.2mg/d，但目前没有专门为儿童设计的小剂量片剂或胶囊，可考虑酌情减量。或另一种α受体阻滞剂为特拉唑嗪，常规使用剂量为每日0.2mg/kg，最大不超过每日0.4mg/kg。α受体阻滞剂常见的药物不良反应可能为低血压、晕厥以及嗜睡等。0VT宋宝林医生

联合用药：研究发现，口服奥昔布宁5~20mg/d或托特罗定2~4mg/d联合小剂量索利那辛（5~10mg/d）治疗儿童顽固性OAB有良好的效果，比单纯增加奥昔布宁剂量疗效确切，可能与索利那新的M受体高选择性有关。0VT宋宝林医生

A型肉毒素注射治疗：一般对于难治性OAB且严重影响生活质量或合并上尿路损害的患儿才考虑选择使用A型肉毒素注射的治疗方案，并有可能承担PVR增加或尿潴留的风险。0VT宋宝林医生

骶神经调控（SNM）和骶神经电刺激和经皮胫神经电刺激（PTNS）：虽然美国食品药品监督管理局（FDA）目前仅批准成人使用SNM手术治疗相关疾病，但目前SNM用于改善儿童排尿排便问题已经得到多位专家证实。临床实践中，患者多因昂贵的起搏器而拒绝该疗法。非神经源性膀胱所致的OAB原则上考虑行为和药物治疗为主，对于难治性OAB，可酌情选择。0VT宋宝林医生

外科治疗：对于严重的低顺应性膀胱、膀胱容量过小且危害上尿路功能，经其他治疗无效的OAB患儿可选择手术治疗。手术方法包括膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大成形术、尿流改道术以及逼尿肌横断术等。0VT宋宝林医生

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图 儿童膀胱过度活动症诊疗流程0VT宋宝林医生

来源：中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组,中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组.儿童膀胱过度活动症诊断和治疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(40):3278-3286.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210529-01232.0VT宋宝林医生