输尿管软镜碎石46问（供医生阅读）

CiB宋宝林医生

 一. 软镜处理泌尿系结石疾病相关类问题CiB宋宝林医生

1.1肾下盏结石手术指征及治疗经验CiB宋宝林医生

答 ：手术指征 CiB宋宝林医生

A、小于等于2cm；CiB宋宝林医生

B、体外冲击波碎石处理困难；CiB宋宝林医生

C、ivp提示软镜容易到达（没有盏颈狭长，IPA夹角过小等）；CiB宋宝林医生

其余指征如同一般RIRS手术。CiB宋宝林医生

经验：CiB宋宝林医生

a、超过90%以上的下盏结石均可以通过软镜解决 ；CiB宋宝林医生

b、由于镜体下曲几乎达到极限，对软镜损耗极大；CiB宋宝林医生

c、改变病人体位及肾脏位置可以降低手术难度，提高碎石 效率；CiB宋宝林医生

d、辅助碎石工具（如套石蓝、活检钳）可以提高手术成功率，提高碎石效率；CiB宋宝林医生

e、对合并积水尤其是重度积水的下盏结石首选PCN而非RIRS，CiB宋宝林医生

f、角度特别刁钻的下盏结石可以考虑放弃继续软镜手术，改为术后体外冲击波碎石CiB宋宝林医生

g、或者术中果断改行SMP“补枪”以提高结石清除率。CiB宋宝林医生

h、碎石过程中务必留意标记光的状态，及光纤距离软镜头端的距离，防止激光误伤软镜  CiB宋宝林医生

i、尽可能在直视下碎石，避免视野不清的情况下碎石。                                          CiB宋宝林医生

1.2尿源性脓毒血症如何预防并处理？    CiB宋宝林医生

答: 首先需要了解尿源性脓毒血症的高危人群：高龄、女性、糖尿病、肝肾功能不全、术前尿液为未控制的感染状态、糖皮质激素或免疫抑制剂应用患者、术前结石合并梗阻等患者；高危人群最好采取分期手术的办法即预置双J管2-4周，敏感抗菌药物应用，调整患者一般状况好转后再2期行软镜手术；CiB宋宝林医生

其次术中操作保持肾盂内压力始终小于40cmH2O，推荐使用注射器人工推水法，脉冲式推水，手术视野并非越清晰越好，以不影响手术顺利进行所使用的最小灌注量为宜；初学者不宜处理过大的结石；尽可能缩短手术时间，经验性手术时间为30-90分钟为宜；见脓即停；充分补液保证充足的血容量，强效广谱抗菌药物运用，利尿药物投予；在可能的情况下选用更粗的通道鞘；术中保障尿液引流通畅，术后留置双J管，尿管，保障通畅引流。CiB宋宝林医生

术后管理：CiB宋宝林医生

T， P， R， BP， SpO2. 等基础数据的改变往往是临床发现尿源性脓毒血症的第一手材料；血常规白细胞过高/低，血小板下降，PCT，CRP等感染标记物的急剧改变，往往提示SIRS的出现，即将在很短时间内进展为US。早期发现能够为治疗提供黄金时间。一旦疑诊US的发生,即刻开始救治，与时间赛跑。CiB宋宝林医生

US的治疗应该”模块化”:补液（胶体，晶体），抗菌，激素，必要时血管活性药物的应用等。实验室检查肯定或排除US，必须边治疗边进行诊断。CiB宋宝林医生

 CiB宋宝林医生

1.3如何保持术中视野清晰？有何技巧和窍门？CiB宋宝林医生

答：适当的灌注方式，适宜的肾盂内压力是保证手术中视野清晰的关键，从硬镜检查开始就应该考虑到软镜检查中术野清晰的问题，导丝植入肾盂即可，不宜过深，否则容易损伤肾盂粘膜，造成渗血，硬镜探查灌注压力不宜过大，否则也容易导致肾盂粘膜渗血影响视野；植入软镜鞘时务必做到宁浅勿深，软镜鞘尖端刺伤肾盂粘膜导致的出血视野不清往往是导致软镜手术失败的原因；对于中重度积水患者有时需要抽吸肾盂内积水，才能获得良好的视野；软镜头端镜体要始终和粘膜保持一定的距离，否则粘膜遮挡就无法保持良好的视野。少量的渗血不影响手术进行，可以等血液凝固后以套石篮取出。CiB宋宝林医生

术中操作保持肾盂内压力始终小于40cmH2O，推荐使用注射器人工推水法，脉冲式推水，手术视野并非越清晰越好，以不影响手术顺利进行所使用的最小灌注量为宜；初学者不宜处理过大的结石；尽可能缩短手术时间，经验性手术时间为30-90分钟为宜；见脓即停；充分补液保证充足的血容量，强效广谱抗菌药物运用，利尿药物投予；在可能的情况下选用更粗的通道鞘；术中保障尿液引流通畅。CiB宋宝林医生

1.4术前如何护理？术后有哪些护理？如何避免病人术后易发热？CiB宋宝林医生

答：如果尿常规阳性，留取尿常规培养，抗感染治疗，尿常规阴性后手术，必要时先置管再手术。术后护理：关注患者生命体征，心率加快发热时不仅仅给予退烧处理，及时查血常规感染标志物，早期预警，听大夫的话，按大夫的指示办事。CiB宋宝林医生

1.5如何避免软镜碎石后感染性休克的发生?CiB宋宝林医生

答：术前存在尿路感染，需积极控制感染；术中控制水压，尽可能缩短手术时间，见脓停手术；术后术后2个小时内检查病人血常规感染标志物，观察病人生命体征。CiB宋宝林医生

1.6术中需注意哪些操作细节，有利于防止感染性休克的发生?CiB宋宝林医生

答：术中控制水压，尽可能缩短手术时间，见脓停手术CiB宋宝林医生

1.7软镜处理肾结石手术时间有没有限制?CiB宋宝林医生

答：目前无指南对软镜手术时间做出严格的限制，理论上来说时间越短，并发症越少；建议初学者不要超过90分钟          CiB宋宝林医生

1.8软镜碎石后如何促进排石？CiB宋宝林医生

答：建议使用物理排石机，体位排石、药物排石、大量饮水、适量运动都是促进排石的有效手段；前提是软镜术中必须做到结石的充分粉末化CiB宋宝林医生

1.9输尿管支架留置时间是否因结石大小位置改变？CiB宋宝林医生

答：不是        CiB宋宝林医生

1.10多发结石可否分期手术，怎么沟通？CiB宋宝林医生

答：多发结石建议分期手术，并发症更少，成功率更高；CiB宋宝林医生

1.11下盏结石的排石经验。CiB宋宝林医生

答：强烈建议使用排石机，憋尿情况下一定要倒立位。手术中尽可能做到粉末化碎石。CiB宋宝林医生

1.12感染石的碎石、取石经验，特别是棉絮样的。  CiB宋宝林医生

答：a如果是棉絮状的不主张软镜，建议经皮肾；b若用软镜，要有耐心，建议套石蓝，一点一点捞，注射器抽吸 。      CiB宋宝林医生

1.13一例肾结石病人，没有放置输尿管引导鞘，手术时间超过2小时，术后引起胸腔积液，腹膜后积液，肾积水加重，术后肾实质消失，CT示：全肾感染表现，请问肾内残留结石二次软镜碎石手术时间？CiB宋宝林医生

答：不用软镜鞘，国外只限定1cm下的结石 ；若超过2小时，感染是必须的，因为无水回流；完全得到控制情况下，才可以行二次手术。CiB宋宝林医生

1.14RIRS后的输尿管狭窄有没有行之有效的办法？CiB宋宝林医生

答：没有特效的办法，首先要避免医源性损伤（钬激光损伤、导入鞘穿孔撕裂等），CiB宋宝林医生

1.15对于较大的肾结石3cm以上的能否分期处理，一般间隔时间是多长？CiB宋宝林医生

答：第一次碎石有碎石机的情况下，可以一期碎石排干净，，没有包膜下积液，没有肾周出血，没有感染1周即可；CiB宋宝林医生

若无排石机，建议1期所有结石排出的差不多情况下开始2期。CiB宋宝林医生

1.16对于目前的RIRS有没有具体的治疗标准，石头具体碎到什么程度才不违规？CiB宋宝林医生

答：没有具体标准，碎石一般直径小于2mm，尽可能粉末化碎石。CiB宋宝林医生

1.17输尿管软镜钬激光碎石在输尿管上段治疗结石过程中与腹腔镜输尿管切开取石并发症（主要是输尿管狭窄）对比有何优缺点？有无文献报道？CiB宋宝林医生

答：现有软镜了，再用腹腔镜有点过度，若是狭窄、结石大，坎墩时间长等非常适合腹腔镜了，再用腹腔镜是很好的选择CiB宋宝林医生

1.18做输尿管软镜时，结石的大小和手术时间的权衡如何来拿捏？CiB宋宝林医生

答：初学者建议不超过90分钟。结石直径小于2cmCiB宋宝林医生

1.19如何有效预防术后输尿管狭窄？                                                  CiB宋宝林医生

答：激光避免损伤粘膜，禁忌用激光烧息肉，如存在狭窄高危因素，延长留置支架时间，密切随访。CiB宋宝林医生

1.20手术前是否需要尿感染控制到完全正常？CiB宋宝林医生

答：最好尿培养阴性，若不能控制阴性，先置管再手术CiB宋宝林医生

1.21遇到肾盏颈狭窄的肾下盏结石或肾盂肾下盏夹角过小时,肾下盏结石如何处理更好？CiB宋宝林医生

答：套石蓝移位到手术操作方便的肾盂内。CiB宋宝林医生

1.22软镜碎石是分两期做：先放输尿管支架管扩张输尿管再软镜碎石？还是一期直接做软镜碎石好？CiB宋宝林医生

答：目前观点不一。一期手术成功率在90%以上。CiB宋宝林医生

1.23软镜内切开治疗输尿管狭窄的成功率有多高？CiB宋宝林医生

答：文献报道，软镜或者硬镜钬激光切开成功率低，不支持单纯的钬激光，建议冷武器处理狭窄，所有的狭窄建议用冷武器CiB宋宝林医生

1.24如果结石一公分左右，没有梗阻，没有积水，也没有症状，需要处理吗？CiB宋宝林医生

答：需要处理，不是需要马上处理。不需要跟病人说的太严重，可能会引起慢性肾盂粘膜炎，容易导致恶变。      CiB宋宝林医生

1.25多大的肾结石是软镜的手术适应症，下盏结石手术技巧。            CiB宋宝林医生

答：指南上对于直径小于2cm的肾结石和输尿管上段结石，经皮肾镜碎石术后残石都是输尿管软镜的手术适应症。CiB宋宝林医生

1.26输尿管中上段结石是在原位碎石还推到肾内碎？CiB宋宝林医生

答：各有优缺点，如果病人接受软镜，就不用硬镜打了；否则中间有个过程会出血，粘膜也会出，有一个小的凝血块就会对后面的软镜手术视野造成很大影响；不用故意的推到肾内打                        CiB宋宝林医生

1.27肾盏内结石粉碎后，如何彻底排石？CiB宋宝林医生

答：排石机或者大量饮水，一般输尿管软镜粉末化碎石后经过排石机1周即可彻底清石。CiB宋宝林医生

 CiB宋宝林医生

二、软镜操作相关类问题CiB宋宝林医生

2.1如何避免输尿管软镜在激光碎石中损伤?CiB宋宝林医生

答：软镜角度打直状态进退激光光纤，光纤一定要露头指示灯亮起再激发，激光固定器妥善固定，露头不要太长，建议屏幕的四分之一为宜。CiB宋宝林医生

2.2poly镜子不好用，如何操作能好用些？CiB宋宝林医生

答：要有耐性，一点一点来旋转，不要大幅度旋转；没有具体的方位感；CiB宋宝林医生

2.3如何保持术中视野清晰？有何技巧和窍门？  CiB宋宝林医生

答：术中不追求过度清晰。CiB宋宝林医生

2.4如何熟练掌握输尿管软镜的空间方位感？CiB宋宝林医生

答：输尿管软镜打直状态下进入肾盂直接看到的是肾盂上盏，边进镜边调节软镜头端的弯曲度CiB宋宝林医生

2.5做手术的时候，这个鞘有时候会不断退出，影响取石操作，怎么处理？怎么预防？CiB宋宝林医生

答：不用处理，轻轻的往前推一下，不影响，只要没有阻力。有时候鞘和镜子是同步的。CiB宋宝林医生

2.6怎么提高碎石效率，包括碎石的手法、激光的调校。CiB宋宝林医生

答：蚕食法、划线法、飞蛾扑火粉末化碎石。激光品牌不一样，调整功率不一样；一般刚开始是高能低频，粉末化碎石时是高频低能；结石核心一般比较硬，用高能低频，将结石粉碎。 CiB宋宝林医生

2.7软镜在处理单纯肾囊肿术中有没有好的定位方法？CiB宋宝林医生

答：辨别囊壁最薄弱处是关键，一般呈淡蓝色，术中不宜鉴别可超声定位。B超定位下穿刺囊肿里注射亚甲兰，软镜下观察。CiB宋宝林医生

2.8对于初学者，软镜鞘不能放置到位，单纯软镜进入肾盂碎石，您怎么看待？CiB宋宝林医生

答：只要能放三分之一就能完成手术。CiB宋宝林医生

2.9在输尿管软镜碎石中激光的能量频率参数如何调节才能得心应手？CiB宋宝林医生

答：激光品牌不一样，调整功率不一样；一般刚开始是高能低频，粉末化碎石时是高频低能；结石核心一般比较硬，用高能低频，将结石粉碎。CiB宋宝林医生

2.10输尿管软镜术前常规需要放置双J管吗？术后是否常规放置双J管？如果有输尿管息肉，需要留双J管多长时间？CiB宋宝林医生

答：看这个息肉的情况，是继发性放1个月，缩小或者消失，原发性放没有用；CiB宋宝林医生

2.11肾结石软镜手术钬激光能量调节有什么规律可循。CiB宋宝林医生

答：激光品牌不一样，调整功率不一样；一般刚开始是高能低频，粉末化碎石时是高频低能；结石核心一般比较硬，用高能低频，将结石粉碎。CiB宋宝林医生

2.12放置输尿管镜鞘最佳位置是哪里，怎么把握这个尺寸CiB宋宝林医生

答：肾结石建议放置UPJ下方。输尿管结石放置结石下方CiB宋宝林医生

2.13输尿管镜怎么用才能不常坏？CiB宋宝林医生

答：单镜单消，专人管理；使用者一定要经过培训考核。CiB宋宝林医生

2.14输尿管扩张器如何更有效的植入，且把手术风险如输尿管撕裂降到最低？CiB宋宝林医生

答：X光机是最标准的，若无，插时遇到阻力就停，不盲进。CiB宋宝林医生

 CiB宋宝林医生

三、开展软镜其他类问题CiB宋宝林医生

3.1如何收费？CiB宋宝林医生

答：目前无收费标准。按硬镜收费。CiB宋宝林医生

3.2基层医院如何开展输尿管软镜碎石业务？CiB宋宝林医生

答：软镜要普及就是基层医院开展CiB宋宝林医生

3.3软镜除碎石外还能处理哪些疾病?CiB宋宝林医生

答：肾盂旁囊肿、肾盂输尿管肿瘤、多囊肾、输尿管狭窄；CiB宋宝林医生

3.4初学者开展软镜手术应该注意的事项CiB宋宝林医生

答：要买容易上手、有保险的镜子，选择较简单的病例，分期处理（先置管再软镜手术，提高碎石率）CiB宋宝林医生

3.5基层医院设备有限，有什么简单的可开展软镜预防脓毒血症指标？CiB宋宝林医生

答：第十期中华泌尿杂志发表的有文章：注意好高危因素，必要时先置管引流。CiB宋宝林医生