如何准确认识腺性膀胱炎-摘自杨勇教授文章

        囊性及腺性膀胱炎（Cystitis cystica et glandularis，简称CCEG）[1]是正常膀胱粘膜常见的一种粘膜增殖性改变。正常膀胱粘膜的增殖性病变最初表现为von Brunn巢，即正常的膀胱尿路上皮细胞呈巢状深入粘膜下层（见图1），细胞生长呈团状，内部并无空隙，早年有学者称之为增殖性膀胱炎。正常人大约85-95%均可见这种反应性增殖性改变。这种细胞巢可见或也可不与上皮细胞相接触（即孤立存在于粘膜下层）。随着反应性刺激的持续存在或增强，细胞巢内可出现间隙，内腔覆盖多层柱状或长柱状上皮细胞而成为腺状增生，亦称之为腺性膀胱炎（见图2）；而形成囊肿间隙并有染色粉红的液体者，则称之为囊肿增生，也称之为囊性膀胱炎（见图3）。以膀胱炎作为冠名可能与该类增殖性病变多与炎症刺激有关。von Brunn巢，腺性膀胱炎及囊性膀胱炎常同时存在，也多与膀胱粘膜其他病理改变（膀胱炎症及肿瘤等）并存。JTa宋宝林医生

        自上世纪50年代初就有学者报道CCEG可能与膀胱腺癌有关，但从后来学者的分析看当时的报道仅依据一种并存现象[2]，并没有之间因果关系的分析和研究。而之后很多年我们才逐渐认识到长期炎症存在与癌症的相关性。此后数十年一直有相关CCEG癌变的零星报道，也正是从上世纪50年代起，国际上多家医疗中心建议将CCEG作为癌前病变并推荐进行定期活检随访。直至发现了肠上皮化生（即肠型腺性膀胱炎），人们才确切发现了这类增殖性病变恶变的证据。而肠型腺性膀胱炎是一种比较罕见类型的腺性膀胱炎，在膀胱内呈多发，呈大滤泡状并广泛分布于以三角区为中心的膀胱各壁。其实肠型腺性膀胱炎也是与长期炎症刺激相关（尤其多见于神经源性膀胱长期留置尿管者），只是处于长期炎症刺激粘膜而使得膀胱粘膜处于临界的恶变阶段，这类腺性膀胱炎确实需要进行经尿道膀胱肿物电切术以阻止恶变的发生。但综其原因，其主要的致癌变因素还是与长期的慢性炎症刺激有关。有关炎症-粘膜增殖性病变-肠上皮化生-腺癌的关系目前以逐渐在国际上形成共识。充分认识到炎症是这类膀胱粘膜增殖性病变，甚至是发生腺癌的初始致病因素尤为重要。因此我们现在不难理解多数诊断为腺性膀胱炎的患者均有尿频尿急甚至膀胱或尿道疼痛的临床表现，其实这类患者多伴有某种膀胱炎症性疾病。对于活检发现有腺性或囊性膀胱炎，甚至肠型腺性膀胱炎电切术后需要仔细寻找炎症的病因。JTa宋宝林医生

        国际上广泛推荐采用间歇自家导尿术以代替长期留置尿管用于解决神经源性膀胱患者的排尿问题也有这方面的考虑，间歇自家导尿对膀胱刺激的程度远远低于长期留置尿管。对与病理上获得CCEG诊断的患者进行积极抗炎治疗也已在国际上形成共识[2]，而这类患者获得诊断后进行膀胱灌注化疗的方法早被国际上弃用，这种局部化疗不但加重了膀胱炎症反应，明显恶化了患者尿路刺激症状，更无助于防止因长期炎症刺激导致恶变的可能性。从万方数据所能收集到的国内文献分析，我国目前针对腺性膀胱炎的诊治存在的一定的误区，多数学者仍忽略了抗炎治疗这个重要环节，仍采用对所有腺性膀胱炎进行经尿道电切术并术后膀胱灌注化疗。尽管美国克里夫兰医疗中心的学者对中国的报道产生质疑[2]，可能与国外学者仅仅阅读了该文献的摘要有关。从国外作者质疑的中国文献看，中国学者还是提出了有临床意义的证据[3]，如文中数据显示膀胱结石去除后腺性膀胱炎治疗的有效率高达94%，下尿路梗阻解除后有效率也高达84%，而泌尿系感染控制后腺性膀胱炎治疗的有效率为53%，能得到这些良好的结果均与明显减轻膀胱炎症有关。文中所报道的21%癌变率也是美国学者质疑的主要原因，而该文并未列出癌变患者的具体情况，也不能证明其因果关系。近年来我国学者对腺性膀胱的诊治也进行了系统的研讨，同时也认识到目前我国治疗腺性膀胱炎的现状存在一些问题，并提出了以积极寻找膀胱炎症的病因和抗炎治疗为基本原则的诊治方案[4]。JTa宋宝林医生

        本期《腺性膀胱炎电切术后膀胱灌注无菌透明质酸钠液疗效观察》一文，尽管在对腺性膀胱炎的认识和相关的定义理解上仍存在一定的误区，但作者也意识到腺性膀胱炎术后膀胱灌注化疗药物可能存在问题，并设计了随机对照研究，结果显示了针对炎症的治疗（膀胱灌注西施泰）能有效防止腺性膀胱炎的复发，为以上的观点提供了临床试验的证据，这也是本刊发表此文章的初衷，希望我国泌尿外科界能有更多的医生关注腺性膀胱炎及其相关的研究，尽早走出认识误区。JTa宋宝林医生
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图1：von Brunn细胞巢的镜下表现，粘膜下层可见巢状正常尿路上皮细胞团JTa宋宝林医生
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图2：腺性膀胱炎的病理表现，粘膜下层可见腺样结果排列的细胞团，腺腔表面被覆正常的尿路上皮细胞JTa宋宝林医生
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图3：囊性膀胱炎的病理表现，粘膜下层可见腺腔能囊状扩张的结构，表面被覆正常尿路上皮细胞JTa宋宝林医生
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参考文献JTa宋宝林医生
1. Volmar KE, Chan TY, De Marzo AM, Epstein JI. Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma: a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2003 Sep;27(9):1243-52.JTa宋宝林医生
2. Smith AK, Hansel DE, Jones JS. Role of cystitis cystica et glandularis and intestinal metaplasia in development of bladder carcinoma. Urology. 2008 May;71(5):915-8.JTa宋宝林医生
3. 佟咸利, 宫大鑫, 刘屹立, 何忠野, 赵伟, 孙志熙及孔垂泽. 腺性膀胱炎治疗方法的探讨. 中华泌尿外科杂志. 2003;41(5):365-367JTa宋宝林医生
4.  陈志强, 马胜利及吴天鹏等. 腺性膀胱炎专题讨论. 临床泌尿外科杂志. 2003;18(1):60-62JTa宋宝林医生