女性盆底疾病常规辅助检查的临床应用

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor disorder, PFD)是常见的女性疾病，关于PFD的病情评估及疗效评判非常重要，目前常用的方法除POP-Q分期外，还有尿动力学检查、肛肠动力学检查、盆底超声及盆底磁共振成像(MRI)等，如何规范应用上述辅助检查方法，科学评价临床价值，尤为重要。根据国内外的临床流行病学资料，其发病率在女性人群中高达15%-20%。患者除了盆腔器官脱垂(POP)外，还常常合并泌尿系统和肛肠系统的症状，如尿失禁、排尿困难、尿潴留、膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)、排便困难、便秘及便失禁等。1K3宋宝林医生

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一、尿动力学检查

尿动力学检查(urine dynamics test, UDS)是根据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测下尿路膀胱尿道各部位的压力、流率，从而了解下尿路储尿、排尿的功能及机制，以及排尿异常的病理生理学变化，评估储尿期和排尿期膀胱、尿道、盆底和括约肌的功能状态，将患者下尿路功能状况用客观数字和图表表现出来。尿动力检查一般包括自由尿流率测定、压力容积/压力流率/肌电图联合测定(膀胱初尿意容量、最大膀胱压测定容量、膀胱顺应性、逼尿肌的稳定性、排尿期最大逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压力、腹漏尿点压)及尿道压测定，可详细评价下尿路的功能。其中自由尿流率测定(uroflowmetry)是无创的，其余均为有创检查。

　　目前，尿动力在盆底功能障碍性疾病患者中的应用指征不甚明确，有些医院应用过度，对所有PFD患者术前均行UDS检查。由于尿动力学检查为有创检查，价格又较昂贵，过度应用将增加患者的医疗费用及感染概率。反之，有些医院由于没有相关设备及技术人员又几乎不做该项检查，因此可能影响准确地评估病情。

　　1.尿动力在尿失禁诊治中的应用：尿失禁是指客观可证实的不自主的尿液流出。UDS在尿失禁的诊治中有非常重要的价值。其有助于明确尿失禁的原因及类型。但是否所有的尿失禁均需要行UDS检查，这个问题尚有争议。

　　2.尿动力在盆底脏器脱垂（POP）中应用：POP患者常常合并各种下尿路症状(lower urinary tractsymptoms, LUTS)，其在尿动力学检查中主要表现为压力性尿失禁、膀胱过度活动症及尿路梗阻和尿潴留。POP术后新发尿失禁(de novo SUI)是困扰临床医生的问题。研究表明，POP术后新发尿失禁可高达11%～22%。一般认为其与术前存在的隐匿性尿失禁有关。UDS有助于发现隐匿性尿失禁，对是否需要在盆底重建手术的同时行抗尿失禁手术有指导意义。对于POP患者已明确合并SUI症状的患者，术后持续SUI或SUI加重的风险高，推荐同时行抗尿失禁手术。

　　二、肛肠动力学检查

　　肛肠动力学检查可提供肛管直肠功能状态的信息，是评估括约肌功能、直肠反射和感觉功能的首选评估方法。临床常采用多通道水灌注间接测压或高分辨率固态测压设备。肛肠动力学的主要检查指标包括肛管静息压、肛管收缩压、直肠肛门反射、排便弛缓反射和直肠感觉功能。
POP其是后盆腔脱垂者可以出现不同程度的直肠脱垂甚至小肠疝。患者由于产时损伤肛门括约肌，长期盆底松弛失代偿而出现便失禁。对于上述症状明显且严重影响生活质量的POP单靠临床症状无法提供准确的诊断，应行肛肠动力学检查，根据肛管直肠测压作出动力学亚型分类，从而正确判断患者肛肠功能失调的类型并指导治疗。因此，对于肠道症状明显的POP在盆底重建手术前推荐行肛肠动力学检查，以评估直肠功能，有助于预估患者术后可能出现的排便困难，做好沟通和防范。

　　三、盆底超声

　　超声影像学在妇科盆底功能障碍性疾病中的应用开始于20世纪80年代，因其无创伤、无辐射、实时、便捷、经济，易被患者接受等优点，已被临床医生广泛应用于PFD、治疗及疗效观察等方面。它既可显示静息状态下尿道、阴道、膀胱、膀胱颈、直肠等与耻骨联合下缘的关系，又动态观察上述结构的变化，了解膀胱颈活动度、尿道旋转的程度及盆底支持结构的变化，是评估SUI和POP的重要指标之一。

　　1.盆底超声对SUI的诊断价值：超声通过测量尿道膀胱连接部移动度、尿道旋转度、压力期膀胱颈与耻骨联合之间距离等来诊断SUI，还可通过动态观察Vasalva时膀胱颈开口呈漏斗状、尿液流出情况直观评价尿道下移的程度、尿道括约肌功能，可为判断尿失禁的类型及程度提供帮助。

　　2.盆底超声对POP的诊断价值：盆底支持结构的松弛和断裂是导致POP的主要原因。应用经会阴三维超声可以同时显示互相垂直的矢、横、冠3个断面，从而获得完整的盆膈裂孔的立体声像图，清晰显示生殖道裂孔的形态与结构，准确测量裂孔大小，同时还能直观地观察肛提肌及韧带走形及损伤程度，为PFD的诊断提供影像学依据，为个体化手术方案的制订提供指导。

　　四、盆腔磁共振成像

　　目前，临床上评估POP的方法绝大多数是基于妇科检查，盆腔支持结构不能被全面、准确的评估，从而增加治疗失败、复发、手术后并发症的风险。磁共振成像(MRI)作为无辐射、非侵入性的检查方法，对软组织显像清晰，可以多角度、多平面对精细结构和解剖细节进行显示成像、重复使用，并进行精确测量和量化分析。其精确度优于盆底超声。动态MRI成像可以准确地再现活体状态下盆腔脏器脱垂部位动态系列图像，目前在临床广为应用。基于盆腔MRI的三维重建几何模型可以立体直观地观察盆腔各支持结构的走形方向、径线及与邻近组织的三维空间位置关系，可以从整体出发综合分析与评估缺损部位及其与POP相互关系，从而有可能指导临床手术方案的个体化选择，是未来的发展方向。1K3宋宝林医生